ข้อปฏิบัติตนสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin

1. หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่มีการกระทบกระแทก
2. ระมัดระวังการใช้อุปกรณ์มีคม เช่น มีด
3. ลด ละ เลิก การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
4. ระมัดระวังการลื่นล้ม โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
5. สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่รถจักรยานยนต์
6. หลีกเลี่ยงการนวดที่รุนแรง
7. หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม
8. แจ้งแพทย์หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่ารับประทานยา Warfarin
9. หากมีการย้ายถิ่นฐาน ให้นำประวัติผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเดิมมาด้วย

กลไกการออกฤทธิ์ของยาวาร์ฟาริน

          ยาวาร์ฟารินจะรบกวนกระบวนการชีวสังเคราะห์ของ vitamin K-dependent coagulation factors ซึ่งได้แก่ ปัจจัย II (prothrombin), VII, IX และ X  (Hathaway and Goodnight, 1993) โดยการยับยั้งกระบวนการ cyclic interconversion ของวิตามินเคและ vitamin K epoxide  โดยปกติแล้ววิตามินเคเป็นปัจจัยร่วมในปฏิกิริยาการเติมหมู่คาร์บอกซิลให้แก่กรดอมิโนกลูตาเมท (glutamate residues, Glu) ไปเป็น g-carboxyglutamate (Gla) บนปลายที่มีหมู่อมิโนของโปรตีนใน vitamin K-dependent coagulation factors  และ Gla จะทำให้โปรตีนนั้นเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรูปเพื่อจับกับแคลเซียมซึ่งรวมอยู่กับ Phospholipid บนผิวของเกล็ดเลือด ส่งผลให้เกิดการแข็งตัวของเลือดต่อไป ปฏิกิริยาการเติมหมู่ carboxyl ให้กับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดนี้จะถูกเร่งโดยเอนไซม์ carboxylase ซึ่งต้องการวิตามินเคในรูปรีดิวส์ (vitamin KH₂) ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ ระหว่างการเกิดปฏิกิริยานี้ vitamin KH₂ จะถูกออกซิไดส์ไปเป็น vitamin K epoxide (KO) ซึ่งจะถูกเปลี่ยนกลับมาเป็นวิตามินเคได้โดยเอนไซม์ vitamin K epoxide reductase  และถูกรีดิวส์ต่อไปเป็น vitamin KH₂ โดยเอนไซม์ vitamin K reductase   ยาวาร์ฟารินจะออกฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดโดยยับยั้งเอนไซม์ vitamin K epoxide reductase และอาจยับยั้งเอนไซม์ vitamin K reductase ด้วย กลไกดังกล่าวจะทำให้ปริมาณ vitamin KH₂ ลดลงและยังจำกัดอัตราการเกิดปฏิกิริยาการเติมหมู่คาร์บอกซิลให้แก่ vitamin K-dependent coagulation factors อีกด้วย นอกจากนี้ยาวาร์ฟารินยังจำกัดปฏิกิริยาการเติมหมู่คาร์บอกซิลให้แก่ protein C (ซึ่งเป็นเอนไซม์ protease ชนิดหนึ่งซึ่งจะใช้ย่อยปัจจัย V, VIII และชะลอการสร้าง thrombin) และ protein S  ส่งผลให้การทำงานของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดผิดปกติไป

          จากการที่ยาวาร์ฟารินออกฤทธิ์ดังกล่าว ส่งผลให้ตับผลิตและหลั่งโปรตีนที่จะเกิดการเติมหมู่คาร์บอกซิลได้เพียงบางส่วนหรือโปรตีนที่ไม่เกิดการเติมหมู่คาร์บอกซิลเลย โดยการลดจำนวนกรดอมิโนกลูตาเมทบนโมเลกุลของ Prothrombin จากปกติ 10-13 Gla เป็น 9 Gla ทำให้ประสิทธิภาพในการแข็งตัวของเลือดลดลง 30 เปอร์เซ็นต์ แต่ถ้าลดลงจนต่ำกว่า 6 Gla ก็จะทำให้ประสิทธิภาพในการแข็งตัวของเลือดลดลงกว่า 95 เปอร์เซ็นต์ (Hirsh, 1991)

กลไกการออกฤทธิ์ของยาวาร์ฟาริน

จากรูป ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดของยาวาร์ฟารินจะลดลงเนื่องจาก vitamin K₁ จะถูกรีดิวส์ผ่าน warfarin-resistant vitamin K reductase enzyme system ก่อให้เกิดการดื้อต่อยาวาร์ฟารินได้ในผู้ป่วยที่ได้รับ vitamin K₁ ในปริมาณสูง เนื่องจากยาวาร์ฟารินไม่สามารถยับยั้งเอนไซม์ NADH dependent reductase ที่ใช้ในการเปลี่ยน vitamin K₁ เป็น vitamin KH₂ ได้

วาร์ฟาริน(Warfarin)

วาร์ฟาริน(Warfarin)

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด(Anticoagulation)  

ชื่อสามัญทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin)

ชื่อการค้า: Orfarin¹, Coumadin²

การออกฤทธิ์: ต้านการแข็งตัวของเลือด ทำให้เลือดแข็งตัวช้ากว่าปกติ เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ซึ่งอาจทำให้เกิดการอุดตันในระบบไหลเวียนของเลือดในร่างกาย¹

ข้อบ่งใช้

- หลังผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม,

- โรคลิ้นหัวใจรั่ว

- ลิ้นหัวใจตีบ

- โรคลิ้นหัวใจรูมาติค

- ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

- ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเส้นเลือดในปอด

- เส้นเลือดแดงบริเวณแขน ขา หรือ เส้นเลือดดำใหญ่อุดตันจากลิ่มเลือด

- ผู้ป่วยที่มีประวัติเส้นเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือด

- ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

ข้อห้ามในการใช้(Contraindications)

- ไม่ควรใช้ในผู้ที่ตั้งครรภ์เพราะจะทำให้เด็กพิการได้ โดยเฉพาะในช่วงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก

- ผู้ที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด

- ผู้ที่กำลังมีเลือดออกในอวัยวะภายใน

- มีภาวะเลือดออกในสมอง

- ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ด้วยยา

- มีภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหรือมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ

- โรคตับที่เป็นรุนแรง

อาการข้างเคียง(Adverse drug reactions)

อาการเลือดออกผิดปกติ เป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด เช่น เลือดออกตามไรฟัน (โดยไม่ได้มีการกระแทกจากแปรงสีฟัน) มีรอยช้ำตามตัวมาก เลือดกำเดาไหล อาเจียนเป็นเลือด ไอเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด หรือเป็นสีดำ มีบาดแผลแล้วเลือดออกมาก เป็นจ้ำเลือดตามตัว มีประจำเดือนออกมากผิดปกติ (ถ้ามีอาการดังกล่าว ให้หยุดรับประทานยา และมาพบแพทย์ทันที เพื่อเจาะเลือดดูว่าค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติไปหรือไม่)¹

อาจเกิดภาวะผิวหนังตาย มักเป็นภายใน 2-3 วันแรก และมักเป็นบริเวณขา,เต้านม, อวัยวะเพศชาย แต่เป็นอาการ ข้างเคียงที่พบน้อยมาก

ข้อควรระวัง(Warnings/precautions)

1. กรณีมีอุบัติเหตุหรือมีบาดแผล การใช้ยานี้ควรระวังการกระแทกถูกของแข็งหรืออุบัติเหตุ เพราะจะมีเลือดออกง่ายกว่าคนปกติ ถ้าเกิดอุบัติเหตุ มีบาดแผล เลือดออกไม่หยุด วิธีแก้ไขไม่ให้เลือดออกมาก คือ ใช้มือกดไว้ให้แน่นตรงบาดแผล เลือดจะหยุดออก หรือออกน้อยลง แล้วให้รีบไปโรงพยาบาลทันที เพื่อพบแพทย์หรือพยาบาล และให้แจ้งว่าท่านรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่¹

2. ปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของวาร์ฟาริน:

- ยา

ยาบางชนิดอาจเกิดปฏิกิริยากับยาวาร์ฟาริน มีผลให้ระดับยาวาร์ฟาริน หรือยาอื่นที่ใช้ร่วมกันมีการเปลี่ยนแปลงได้ เช่น

ยาที่มีผลเพิ่มฤทธิ์ของวาร์ฟาริน เช่น

ยารักษาโรคข้อ บางตัว เช่น Indomethacin¹ (เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออก)²

ยาฆ่าเชื้อ บางตัว เช่น ยากลุ่ม Cephalosporins¹ (เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเลือดออก)², ยากลุ่ม Quinolone, Co-trimoxazole, Isoniazid, Metronidazole, Erythromycin²

ยาที่มีผลลดฤทธิ์ของวาร์ฟาริน เช่น

ยากันชัก บางตัว เช่น Carbamazepine, Phenytion¹

ยาฆ่าเชื้อ บางตัว เช่น Rifampin, Griseofulvin¹

ยาสมุนไพร ยาหม้อ ยาลูกกลอน หรือยาแผนโบราณอื่นๆ ก็อาจมีผลต่อระดับยาวาร์ฟาริน ได้เช่นกัน¹

- อาหาร

อาหารบางชนิดอาจเกิดปฏิกิริยากับยาวาร์ฟารินได้ เช่นเดียวกับยา ได้แก่

อาหารที่มีวิตามิน เค สูง เช่น ผักใบเขียว

 อาหารที่มีวิตามินเคสูง ได้แก่ กะหล่ำดาว ผักกาด บรอกโคลี คะน้า และปวยเล้ง

อาหารที่มีวิตามิน อี สูง เช่น น้ำมันพืช ปลา

อาหารเสริม หรือ สมุนไพรบางชนิด เช่น โสม ขิง แปะก๊วย กระเทียม จึงไม่ควรเปลี่ยนแปลงปริมาณการรับประทานอาหารเหล่านี้แต่ละวัน^{1, 2}

- พฤติกรรม

พฤติกรรมที่ทำให้ระดับยาวาร์ฟารินในเลือดเปลี่ยนแปลงได้ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ส่งผลให้ฤทธิ์ของยาวาร์ฟารินเพิ่มขึ้น ^{1, 2}

เอกสารอ้างอิง

1. มารู้จักกับยาวาร์ฟารินกันดีกว่า [homepage on the Internet]. โครงการให้คำแนะนำปรึกษาด้านยาสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด ้วยยาวาร์ฟาริน ฝ่ายเภสัชกรรม โรงพยาบาลศิริราช; date unknown [revised 2005 Feb 1; cited 2006 Dec 4]. Available from: http://www.si.mahidol.ac.th/office_h/pharmacy/WarfarinClinic PatientEducationPage.htm.

2. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, editors. Drug information handbook 2001-2002. 9 th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2001.